OBESIDADE E DIABETES

CIRURGIAS NO COMBATE À OBESIDADE

As cirurgias metabólicas e bariátricas são procedimentos seguros, minimamente invasivos, com resultados muito eficazes que aumentam a esperança de vida e a qualidade de vida dos doentes que optem por este tipo de intervenções.

Estas técnicas têm evoluído bastante, sendo realizadas com recurso a instrumentos e metodologias cada vez mais inovadoras e seguras. São comprovadamente cost-effective, ou seja, rentáveis do ponto de vista financeiro, uma vez que um doente operado por obesidade apenas recupera o custo da cirurgia em 3,5 anos e, no caso de ser diabético, recupera em 2 anos apenas. Considerando os pacientes operados em cirurgia metabólica estas vantagens económicas possuem um grande impacto socioeconómico individual e coletivo.

No Instituto Português da Face, o doente é acompanhado por uma equipa multidisciplinar experiente com garantias de acompanhamento cuidado no pré e pós-operatório, essenciais para o sucesso do tratamento.

DIABETES TIPO 2

A diabetes mellitus tipo 2 (DMT2), é uma doença crónica que se caracteriza pelo excesso de açúcar no sangue (hiperglicemia) que decorre de uma resistência à ação da insulina. Em condições normais a insulina faz o açúcar (glicose) entrar nas células. Na DMT2 a célula resiste e não deixa o açúcar entrar facilmente, pelo que o pâncreas tem de produzir insulina em quantidades progressivamente maiores (hiperunsulinemia), o vai que esgotar, precocemente, a capacidade deste órgão para produzir essa hormona.

Nesta fase, e terminada a capacidade de produção de insulina, estabelece-se a incapacidade de fazer o açúcar entrar nas células, permanecendo este no sangue em níveis elevados. Estes casos estão, na sua maioria, associados a obesidade, excesso de peso, maus hábitos alimentares e sedentarismo e devem ser tratados com a injeção regular de insulina.

SINTOMAS

Apesar de, maioritariamente, não apresentar sinais, a diabetes tipo 2 pode manifestar-se quando os níveis de glicose estão muito elevados no sangue, seja relacionado com o aumento do nível de açúcar (hiperglicemia), seja relacionado com a diminuição (hipoglicemia).

Os sinais de hiperglicemia ocorrem aquando de uma elevada ingestão de açúcar ou em pessoas com diabetes mal controlada. Por outro lado, os sintomas de hipoglicemia manifestam-se pela toma excessiva de medicação para controlar a doença, ou devido a uma prática exagerada de exercício físico num estado de jejum prolongado. Neste caso, podem surgir diversos sintomas, designadamente, visão turva; formigueiro nas mãos e nos pés; tremores; boca seca; tonturas; e dificuldade de raciocínio, podendo no limite desmaiar.

CAUSas

Atualmente, ainda não são totalmente conhecidas as verdadeiras causas da DMT2, no entanto, acredita-se que estas envolvam uma conjugação e influencia de vários fatores genéticos e ambientais. Contudo, e na grande maioria dos casos, admite-se que esta patologia esteja relacionada com o excesso de gordura corporal, para além de outras causas principais: alimentação desregrada/pouco saudável (excesso de ingestão de gorduras e açúcar), sedentarismo, e tabagismo. Alguns medicamentos também podem facilitar a instalação de uma DMT2.

A diabetes tipo 2 é ainda mais propícia a desenvolver-se em indivíduos com idade superior a 45 anos, com hipertensão arterial e historial familiar, assim como em mulheres com síndrome do ovário poliquístico.

fatores de risco

Na diabetes tipo 2, destacam-se vários fatores de risco, uns passíveis de controlar (modificáveis) e outros impossíveis (não modificáveis).

Os fatores de risco modificáveis incluem hipertensão arterial, obesidade, privação de sono, sedentarismo e tabagismo, enquanto os fatores de risco não modificáveis englobam doenças do pâncreas ou doenças endócrinas, história familiar, bebé recém-nascido com peso superior a 4 quilos, e género e idade.

complicações

A diabetes não tem cura, sendo responsável por diversas complicações que afetam a qualidade de vida, podendo, inclusive, provocar uma morte prematura. Neste sentido, a DMT2 aumenta o risco de manifestação e desenvolvimento de vários problemas de saúde, nomeadamente enfarte de miocárdio, doença renal crónica, AVC, disfunção sexual, depressão, problemas na gestação, depressão, inflamação nas gengivas e infeções na pele.

A DMT2, principalmente por estar associada ao excesso de gordura corporal (obesidade) aumenta ainda a incidência de diversos cancros, principalmente, a partir dos 40 anos de idade.

OBESIDADE

Apontado como um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de inúmeras doenças, a obesidade afeta quase um milhão de pessoas no nosso país, sendo que quase metade da nossa população sobre com excesso de peso.

Considerada pela OMS como uma epidemia, a obesidade é uma doença crónica que se caracteriza pelo excesso de gordura acumulada (tecido adiposo), ocorrendo quando a quantidade de calorias consumidas é superior às necessidades do organismo.

Devemos ainda considerar que, por razões de ordem genética hereditária ou pela influência do ambiente no desenvolvimento do organismo, principalmente na fase de crescimento, o doente com obesidade tem um gasto de energia mais baixo que os indivíduos com peso normal (metabolismo basal baixo). Como consequência, mesmo uma ingestão alimentar aparentemente normal, sobretudo se associada a sedentarismo, origina um superavit diário de energia que o organismo acumula na forma de gordura.

Uma vez acumulada a gordura nas células chamadas adipócitos, estes vão começar a produzir substâncias inflamatórias que se espalham pelo organismo provocando não apenas as doenças metabólicas atrás referidas, mas também vão impedir o hipotálamo (onde se situam os centros de controle do metabolismo, leia-se gestão da energia) de continuar a exercer as suas funções como, por exemplo, a regulação da fome e saciedade e o nível de gasto energético.

Controlar a obesidade é essencial para a qualidade de vida e travar a progressão da doença, mas, sobretudo, para evitar o aparecimento ou agravamento de outras patologias como a diabetes tipo 2, a hipertensão arterial, a hipercolesterolemia e huipertrigliceridemia, as doenças cardiovasculares e alguns tipos de cancros.

Estudos científicos mostraram que as mulheres com obesidade têm 2,5 vezes mais cancros que as mulheres de peso normal, principalmente cancro da mama, dos ovários, endométrio e do colo do útero. Também outros tumores afetam igualmente homens e mulheres, nomeadamente cancro colo-rectal, do estômago, do pâncreas e do mieloma. No homem a proporção de cancro é menor, cerca de 1,5 vezes maior que os que apresentam percentagem de gordura normal.

CAUSAS

A obesidade está associada a uma alimentação com excessos de gorduras, açúcares saturados e cereais refinados, assim como a hábitos sedentários. Para além da genética, existem diversas causas de obesidade ligadas ao ambiente, incluindo as influências comportamentais, culturais e psicológicas.

Todavia, os fatores que indubitavelmente estão associados como causa de obesidade, incluem alimentação pouco saudável, períodos insuficientes de sono, abstinência de atividade física ou desportiva (sedentarismo).

CIRURGIA METABÓLICA

QUEM PODE FAZER CIRURGIA METABÓLICA?

De acordo com as mais recentes guidelines, definidas em 2022 pela Federação Mundial do Tratamento da Obesidade e Doenças Metabólicas (IFSO), as quais orientam este tipo de tratamento a nível internacional, a cirurgia metabólica deve utilizar-se nos casos médicos mais complicados. Assim terão indicação para recorrer a cirurgia metabólica, de acordo com a boa prática atual, todos os obesos da classe 2 (IMC entre 35 e 40 Kg/m2), assim como os indivíduos diagnosticados com obesidade de grau 1 (IMC entre 30 e 35 Kg/m2) desde que tenham doenças decorrentes da obesidade que serão curadas ou melhoradas com a cirurgia.

No caso dos diabéticos tipo 2, devem ser operados de classe 3 e os de classe 1 ou 2 em que o tratamento não cirúrgico não consegue controlar devidamente os parâmetros de avaliação da diabetes devidamente controlada (diabetes mal controlada), o que acontece na maioria dos casos. A tendência mais moderna e crescente para decidir operar um doente é avaliar o seu grau de adiposidade, se este é elevado e se tem doenças associadas, mesmo com um peso normal, para pode ser candidato a estas cirurgias. Recordar que a definição de obesidade é excesso de gordura corporal e não excesso de peso, sendo que existem muitos obesos com peso normal.

CIRURGIA BARIÁTRICA

Direcionada para o tratamento da obesidade mórbida ou grave, o seu principal objetivo é a diminuição de peso, o que vai acabar por se traduzir em benefícios para a saúde por via da redução do peso. Mas as cirurgias bariátricas também são metabólicas porque controlam bem as doenças metabólicas todas elas ligadas ao excesso de gordura no corpo: diabetes tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemias (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia), síndrome da apneia obstrutiva do sono, esteatose hepática, cefaleias… Por via dos benefícios obtidos nestas doenças, melhoram-se as funções cardiorrespiratórias, a imunidade e diminui-se o risco de cancro 2,5 vezes nas mulheres, e 1,5 nos homens.

A cirurgia bariátrica também potencia a melhoria de doenças provocadas pelo excesso de peso do organismo (bariátrica vem da palavra grega “baros” que significa peso). Nestas doenças, o excesso de peso ou a presença desmedida de gordura ultrapassam os limites físico da capacidade de alguns órgãos manterem o seu funcionamento normal. Tal acontece no caso da destruição das cartilagens das articulações (artroses do joelho, anca, coluna, e, principalmente, esporão do calcâneo), da incontinência urinária, do refluxo gastroesofágico, da síndrome do túnel cárpico, do abdómen pendulum, da flacidez e da celulite cutânea).



Do conjunto das melhorias resultantes da cirurgia bariátrica resulta, naturalmente, um importante acréscimo da esperança individual de vida e, o mais apreciado pelos doentes, da qualidade de vida!

QUEM PODE FAZER CIRURGIA BARIÁTRICA?

A cirurgia bariátrica é indicada para pacientes que apresentem um IMC maior que 35 quando existem doenças associadas à obesidade, ou IMC de 40, com comorbidades graves (por exemplo, diabetes tipo 2 ou hipertensão) e que não tenham conseguido alcançar resultados positivos em procedimentos anteriores, nomeadamente medicação, prática de exercício físico e alteração de hábitos alimentares através de plano nutricional.



Igualmente denominada por ”gastrectomia vertical calibrada”, trata-se de uma técnica cirúrgica que visa o controlo do peso no tratamento da obesidade.

Esta intervenção consiste na remoção da parte esquerda do estômago (equivalente a uma redução de 80% do órgão), alterando o seu formato que fica tubular e com uma capacidade reduzida, dando ao paciente uma sensação de saciedade. Por outro lado, a parte do estômago que é retirada inclui as células que produzem a hormona da fome pelo que, nestes doentes, a redução do apetite é um fenómeno igualmente importante para os bons resultados.

Também conhecido por “bypass em Y de Roux,” é uma intervenção que divide o estômago em duas partes, um pequeno segmento inicial e outro distal com o resto do estômago. O intestino também é cortado a uma certa distância do seu início. O topo proximal encontra-se ligado à parte pequena do estômago. O topo é ligado ao intestino normalmente um metro adiante da ligação intestinal. No primeiro segmento só passarão alimentos e no segundo apenas fermentos digestivos (bílis e suco pancreático).

Desta forma, consegue-se reduzir a quantidade de alimentos ingeridas e estimulada a produção de hormonas intestinais que produzem saciedade, melhoria da insulino-resistência e atraso do esvaziamento gástrico, efeitos importantíssimos para o emagrecimento e a cura da diabetes. Para além, destes o aumento de sais biliares no sangue e a melhoria do perfil do microbiana (grande massa de bactérias que vive dentro do nosso intestino) são também fundamentais para os resultados normalmente impressionantes deste tratamento. Efeitos indesejáveis são, principalmente, o dumping precoce, a hipoglicemia e o risco de hérnias internas.

É a melhor técnica para tratar doentes que sejam diagnosticados, simultaneamente, com refluxo gastroesofágico severo ou com hérnia do hiato.

O “One Anastomosis Gastric Bypass”, é um procedimento seguro e simples em que também se divide o estômago em duas partes, sendo a inicial tubular longa e estreita. Não existe secção do intestino e este é ligado ao tubo gástrico num ponto mais distal o que implica uma maior intensidade dos efeitos hormonais, bioquímicos e microbiológicos e, portanto, uma maior eficácia na perda de peso e controle de qualquer dos componentes da doença metabólica.

Os resultados são globalmente melhores que os do bypass gástrico em Y de Roux (clássico), sendo o efeito indesejável, mais frequente, o aparecimento de refluxo biliar. Uma das grandes mais-valias deste procedimento é a simplicidade de execução, o que significa menos tempo cirúrgico, risco diminuto de complicações e rápida recuperação. É igualmente menos restritivo o que oferece aos doentes um maior conforto da ingestão de alimentos.

Outra característica é poder ser adaptada para doentes mais graves ou menos graves. Quanto maior a quantidade de intestino excluído maior a eficácia, mas também mais elevados são os riscos nutricionais.



Aplicada em casos específicos, trata-se de um procedimento mais complexo que combina configurações da gastrectomia vertical e do bypass gástrico. É uma variante da cirurgia considerada mais potente, o duodeno switch, feita apenas com uma anastomose, mais simples de executar, mas, demonstrando resultados equivalentes.

É muito eficaz em termos de perda de peso, assim como no controlo da Síndrome Metabólica e diabetes tipo 2 mas, tem como contrapartida a manutenção de um longo segmento de intestino excluído, o que condiciona défices nutricionais importantes que exigem acompanhamento cuidado.



Consiste numa intervenção de bypass gástrico que compreende uma gastrectomia vertical -sleeve à qual se adiciona um bypass em que ocorre a diminuição do estômago através de um sleeve e o intestino mais distal é unido ao sleeve.

Nestas condições, o alimento que entra no estômago, tem duas possibilidades de saída: a primeira para o intestino distal (provoca efeitos metabólicos intensos que originam o emagrecimento e a melhoria das doenças metabólicas), e a segunda pelo trajeto normal, assegurando ainda alguma absorção de nutrientes, reduzindo os défices de vitaminas e os minerais. Permite um melhoramento acentuado do metabolismo, possibilitando a diminuição de peso, mas, também o controlo eficaz das dislipidemias, DMT2, hipertensão arterial, síndrome da apneia do sono, entre outras patologias.

A sua grande vantagem que é o facto de manter o acesso endoscópico ao duodeno e vias biliopancreáticas. Dada a elevada prevalência das doenças das vias biliares e pâncreas nos obesos (litíase biliar, tumores) fica preservada a possibilidade de tratamento endoscópico dessas patologias.

Esta técnica, inicialmente chamada de dOAGB (diverted OAGB) foi concebida em 2013 pelo Dr. Rui Ribeiro como técnica primária para o tratamento da doença metabólica.

Trata-se de um bypass gástrico com a configuração e os benefícios do OAGB, atrás referidos, mas, incorporando a segunda anastomose do bypass em Y de Roux, o que lhe confere capacidade acrescida para diminuir a gordura e curar as doenças associadas e, simultaneamente, curar um refluxo gastroesofágico biliar.

Esta técnica é hoje usada em diversos países, sendo considerada, por alguns, o melhor bypass gástrico devido aos bons resultados globais que apresenta. Esses resultados comparáveis aos do OAGB e superiores aos do bypass clássico em Y de Roux e aos do sleeve, são as duas técnicas mais praticadas em cirurgia bariátrica.